01-US-Haushalt, Gesundheitswesen: Trump scheitert vorerst mit Abschaffung von „Obamacare“

Noch am Tag seiner Amtseinführung erließ US-Präsident Trump eine Anordnung an die Gesundheitsbehörden, sie sollten alle Möglichkeiten zur Kostensenkung bei den Versicherten, den Versicherungen und den Anbietern von Gesundheitsleistungen prüfen und ausschöpfen. Anschließend berief er Tom Price, einen bekannten Kritiker der Gesundheitsreform Obamas, in die Regierung.

Die Abschaffung von „Obamacare“ war eines der zentralen Wahlkampfthemen Trumps und zentrales Ziel der Republikaner seit Jahren. Trump versprach, die in Teilen der US-amerikanischen Gesellschaft inzwischen unter starke Kritik geratene Gesundheitsreform Obamas durch etwas „Fantastisches“ zu ersetzen. Er versprach „… bessere Versorgung, niedrigere Prämien. Und es störte seine Wähler nicht, dass Kritiker ihm vorwarfen, keinerlei Details zu nennen, wie er das verwirklichen wolle. Trumps Idee basierte letztlich darauf, all die Elemente der Reform beizubehalten, die bei den Wählern offensichtlich gut ankamen. Etwa die Mitversicherung von Kindern bis zum Alter von 26 Jahren oder das Verbot, Versicherungsnehmer abzulehnen, weil sie eine Vorerkrankung haben.“ (Zeit online, 30.3.2017).

Die Einigkeit der Republikaner in genereller Kritik von „Obamacare“ verdeckte aber die großen Meinungsunterschiede darüber, welche Teile des Gesetzespaktes aufgehoben und welche erhalten werden sollten.

Trumps Entwurf eines Amerikanischen Gesundheitswesengesetzes von 2017 (American Health Care Act, AHCA) wurde aus den Reihen seiner eigenen Partei, den Republikanern, von zwei Seiten abgelehnt: von gemäßigten Republikanern, weil sie ihn zu weitgehend fanden und sich damit unter Gegendruck ihrer eigenen Wählern sahen, und von rechten Hardlinern, weil er ihnen nicht weit genug ging, also „Obamacare“ nicht vollständig beseitigen sollte, was bei einem über lange Zeit entstandenen komplexen Gesundheitssystem weder technisch-sachlich noch politisch überhaupt praktikabel und möglich wäre.

Auch viele Trump-Wähler hatten sich unter Obama daran gewöhnt, zum ersten Mal in ihrem Leben eine Krankenversicherung zu haben. Bekanntlich ist es allemal leicht, Mängel und Fehler eines bestehenden Zustandes anzuprangern, aber für Teile der Gesellschaft eingetretene persönliche Verbesserungen wieder abschaffen? Daher gibt es auch unter den Republikanern Vertreter, die mehr Hilfen für Familien mit niedrigem Einkommen fordern, die zu den großen Verlierern von „Trumpcare“ gehören würden.

Bis zuletzt hatte Trump seine Partei unter Druck gesetzt, den Gesetzentwurf anzunehmen. Am 24.März 2017 teilte Paul Ryan, Sprecher des Abgeordnetenhauses, mit, den Entwurf wegen fehlender Mehrheit nicht zur Abstimmung zu stellen. Kurze Zeit darauf unternahm Trump abermals einen Versuch, der ebenfalls keine Mehrheit in den eigenen Reihen fand. So ging der Kongress dann ohne Gesundheitsreform in die Ferien, und Trump kündigte an, sich als nächstes mit einer Steuerreform zu beschäftigen. Das lässt nichts Gutes erwarten, allein schon angesichts des handwerklichen Vorgehens der Trumpregierung in Sachen Gesundheitsreform.

Dabei ist der Posten Gesundheitswesen nur einer von vielen in Trumps Vorlage des Budgetplanes 2017/2018. Dieser Haushaltsentwurf, für den Trump die Zustimmung des Kongresses braucht, steht unter Trumps Zielsetzung: Die Militärausgaben um 52,3 Mrd. Dollar zu erhöhen und die Nicht-Militärausgaben entsprechend zu senken. (America First, A Budget Blueprint to Make America Great Again, s. 49 ff, https://www.whitehouse.gov/sites/whitehouse.gov/files/omb/budget/fy2018/2018_blueprint.pdf)

Zum besseren Verständnis der Problemlage des von Trump geplanten massiven Eingriffs in das US-amerikanische Gesundheitswesen, das sich grundsätzlich von vielen europäischen Gesundheits- und Sozialsystemen unterscheidet, haben wir nachfolgend Informationen zu vier Eckpunkten des US-amerikanischen Gesundheitssystems zusammengestellt: Medicare und Medicaid, „Obamacare“ und „Trumpcare“.

Christoph Cornides, Mannheim, Rüdiger Lötzer, Berlin

02-Tabelle: Exemplarische Posten im Haushaltsentwurf:

Umweltschutzbehörde –31%

Außenministerium –29%

Arbeit –21%

Gesundheit und Soziale Dienste –16%

Bildung –14%

Wohnungsbau, Stadtentwicklung –13%

Kriegsveteranen +6%

Heimatschutz +7%

Verteidigung +10%

03-Medicare, Medicaid, Obamacare, Trumpcare

03-1-Medicare

ist die öffentliche und bundesstaatliche Krankenversicherung innerhalb des Gesundheitssystems der USA für ältere oder behinderte Bürger. Medicare wurde am 30. Juli 1965 unter dem demokratischen Präsidenten Johnson (Nachfolger des 1963 ermordeten John F. Kennedy) im Rahmen von dessen Programm der great society (große Gesellschaft) unter dem Druck der US-Bürgerrechtsbewegung und der beginnenden Opposition gegen den Vietnam-Krieg durch Zusätze zum Social Security Act in das Sozialversicherungssystem der Vereinigten Staaten eingefügt und ist neben der Rentenversicherung die zweite bundesstaatliche Pflichtversicherung. Jeder US-Staatsbürger ab dem Alter von 65 Jahren und unabhängig vom Lebensalter, jeder Bürger mit einer anerkannten Behinderung und jeder Bürger mit akutem Nierenversagen, das eine dauerhafte Dialyse oder eine Nierentransplantation erforderlich macht, kann Medicare in Anspruch nehmen.

Die Versicherung bestand ursprünglich aus zwei Teilen:

• Teil A umfasst hierbei die Hospital Insurance (HI), auch Medicare Part A genannt, eine Pflichtversicherung für die Krankenhausbehandlung, finanziert zu gleichen Teilen von Arbeitgebern und Arbeitnehmern. Die Behandlung umfasst hierbei die stationäre Versorgung in Kliniken, in Pflegeheimen die stationäre Versorgung ohne Betreuung und Langzeitpflege und Hospizdienste.
• Teil B die Supplementary Medical Insurance (SMI), auch Medicare Part B genannt, eine ergänzende freiwillige Versicherung für ambulante Behandlung, finanziert durch monatliche Beiträge des Arbeitnehmers (Arztversicherung).

Die Medicare-Versicherung gewährleistet allerdings keine volle Kostendeckung, sondern sieht verschiedene Formen der Selbstbeteiligung vor. Leistungen für bestimmte Medikamente, Sehhilfen, Zahnbehandlungen und Hörgeräte werden nicht erstattet. Die Krankenhauskosten sind zu 85% abgedeckt. Arztleistungen haben eine Selbstbeteiligung von 20% und eine jährliche Einmalzahlung. Deshalb hat ein Großteil der über 65-jährigen Bürger zusätzlich noch eine private Zusatzkrankenversicherung, um die Selbstbeteiligungen abzudecken. Mit dem Medicare Catastrophic Coverage Act vom 1. Juli 1988 wurden die Selbstbeteiligungen für die Krankenhaus- und Arztbehandlung reduziert, die Pflegebehandlungen verbessert und eine Erstattung bestimmter Arzneimittel eingeführt. Die Finanzierung erfolgte durch Beitragserhöhungen. Präsident Bill Clinton versuchte 1993, Medicare im Rahmen eines ehrgeizigen Programmes zu reformieren, scheiterte aber. Mit dem Balanced Budget Act of 1997 sollten die Ausgaben bei den Medicare-Kosten gesenkt werden. Mit dem

• Teil C, der Medicare Advantage (MA) bzw. Medicare Part C Versicherungen, kann damit ein Teil der staatlichen Leistungen an private Krankenversicherungen abgetreten werden, und Medicare zahlt für jedes Mitglied einen bestimmten Betrag an die privaten Krankenversicherungen, die den Vertrieb hierfür auch übernehmen. Der Versicherungsnehmer ergänzt hierbei die Beiträge und kann individuelle ergänzende Leistungsangebote, zum Beispiel Übernahme der Kosten von bestimmten verschreibungspflichtigen Medikamenten, erhalten.

Mit dem Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003 wurde ein vierter Teil der Medicare-Versicherung eingeführt. Mit Teil D, der Medicare Prescription Drug Coverage bzw. Medicare Part D, sollten wiederum die staatlichen Kosten gesenkt und über private Krankenversicherungen Zusatzleistungen finanziert werden. Der Versicherungsnehmer kann hierbei seit 2006 zwischen zwei Plänen wählen: einem Prescription Drug Plan (PDP) zur teilweisen Deckung der Medikamentenkosten oder Services and Prescription Drugs (MA-PD) Leistungen erhalten, zur teilweisen Deckung der medizinischen Leistungen und der Medikamente. Der Versicherungsnehmer kann sich dabei entscheiden, auf welche bestimmte Medikamente oder Klassen von Medikamenten und welchem Level die Deckung erfolgt oder welche hiervon ausgeschlossen sind, und versichert sich auf höhere Kosten in der Zukunft.

Finanzierung

Zur Finanzierung von Medicare wird landesweit auf Löhne und selbstständiges Einkommen eine Abgabe von 2,9 Prozent erhoben.

1999 beliefen sich die Gesamtausgaben für Medicare auf 190,45 Milliarden US-Dollar, 2009 auf 453 Milliarden US-Dollar. 2009 wurden rund 45 Millionen Bürger durch die Medicare versorgt. 2016 war das Medicare-Budget auf 685 Milliarden US-Dollar angestiegen, die Zahl der davon versorgten US-Bürger lag bei 57 Millionen. Achtung: Alle diese Zahlen umfassen immer das „Gesamtbudget“ für Medicare, d.h. die Eigenbeiträge der Versicherten plus die (2016 etwa 70 Milliarden Dollar umfassenden) Zuschüsse aus dem Bundeshaushalt.

03-2-Medicaid

(Medical Assistance) ist ein Gesundheitsfürsorgeprogramm für Personenkreise mit geringem Einkommen, Kinder, ältere Menschen und Menschen mit Behinderungen in den USA, das von den einzelnen Bundesstaaten organisiert und paritätisch zusammen mit der Bundesregierung finanziert wird. Dem Erhalt von Medicaid-Leistungen geht eine Bedürftigkeitsprüfung voraus.

Medicaid entstand im gleichen Jahr wie Medicare, also 1965, durch Gesetzgebung mit dem Social Security Act of 1965, eine Ergänzung zum 1935 eingeführten Sozialversicherungssystem der Vereinigten Staaten. Jeder Bundesstaat hat ein eigenes Medicaid-Programm, das die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) zentral überwachen. Die einzelnen Bundesstaaten organisieren ihre Medicaid-Programme sehr unterschiedlich. Teilweise werden private Versicherungsgesellschaften mit der Abwicklung beauftragt, manchmal nimmt der Bundesstaat Leistungserbringer wie Ärzte auch direkt unter Vertrag. Das Programm kann in jedem Bundesstaat einen anderen Namen tragen, Beispiele sind Medi-Cal in Kalifornien, MassHealth in Massachusetts und TennCare in Tennessee.

Finanziert wird Medicaid durch Steuern des Bundes, der Einzelstaaten und der Gemeinden, wobei die Mischfinanzierung so geregelt ist, dass der Bund je nach Pro-Kopf-Einkommen der einzelnen Bundesstaaten 50 bis 80 Prozent der Kosten trägt, es im Bereich von Medicaid also arme und reiche Bundesstaaten gibt. Medicaid ist in den Staatshaushalten der meisten Bundesstaaten einer der größten Budgetposten, durchschnittlich ein Viertel der Ausgaben gehen in dieses Programm. 1985 hatten 19,2 Mio. Bürger bzw. 8,1 Prozent der US-Bevölkerung einen Medicaid-Versicherungsschutz. 1994 nutzten 33,5 Mio. Bürger Medicaid und die Kosten der Bundesregierung betrugen 77,4 Milliarden US-Dollar, die der Bundesstaaten 58,2 Milliarden US-Dollar. 2016 lagen die gesamten Ausgaben für Medicaid laut dem US-Gesundheitsministerium bei etwa 344 Milliarden Dollar (d.h. die Zuschüsse von Einzelstaaten plus die Bundeszuschüsse), die Zahl der davon „Versorgten“ lag über 71 Millionen Personen. Von diesen waren 31 Millionen Kinder, etwa 10 Millionen Blinde und Schwerbehinderte und etwa 5,5 Millionen Personen über 65 Jahren.

Die Vergütung der medizinischen Leistungen bestimmen die Centers for Medicare and Medicaid Services aufgrund von Vorschlägen des bei der American Medical Association angesiedelten Specialty Society Relative Value Scale Update Committee (RUC).

03-3-Medicare und Medicaid, Unterschiede, Gemeinsamkeiten

Auch wenn ihre Namen ähnlich klingen, liegen Medicaid und Medicare unterschiedliche Konzepte zugrunde: Während letzteres sich innerhalb des Gesundheitssystems der Vereinigten Staaten eher an Menschen ab 65 Jahre richtet und dabei Beiträge, Selbstbehalte und Vorleistungen wie eine klassische Krankenversicherung kennt, ist Medicaid eine sozialhilfeartige Leistung, die als Kriterium für die Bedürftigkeit eine signifikante Verarmung des Empfängers voraussetzt, gegebenenfalls aber auch beide Kriterien erfüllt sein können. So sind ungefähr 6,5 Millionen Amerikaner Mitglied in beiden Programmen gleichzeitig, d. h., sie erfüllen sowohl die Aufnahmekriterien für Medicaid als auch für Medicare.

03-4-Pflegeversicherung

In den USA existiert im Wesentlichen keine Möglichkeit, sich gegen die finanziellen Belastungen einer langjährigen Pflegebedürftigkeit zu versichern. In den meisten Fällen finanzieren Betroffene ihre Pflegekosten zumindest anfänglich aus eigenen Mitteln, da Medicaid erst nach vollständiger Aufzehrung des eigenen Vermögens in Anspruch genommen werden kann (Subsidiarität).

Quellen: Wikipedia, US-Gesundheitsministerium

03-5-Obamacare – „Patient Protection and Affordable Care Act“ (PPACA)

Traditionell basiert das US-amerikanische Gesundheitssystem auf der selbst abzuschließenden privaten Versicherung der Bürgerinnen und Bürger und der zusätzlichen staatlichen Notfallabsicherung durch Medicare/Medicaid.

Das führte dazu, dass in den USA etwa 60 Millionen Bürger nicht krankenversichert waren.

US-Präsident Obama zog deshalb 2008 in den Wahlkampf mit dem Ziel einer Gesundheitsreform, mit der 95 Prozent der 310 Millionen Amerikanerinnen und Amerikaner abgesichert werden sollten.

Ergebnis war dann während Obamas Regierungszeit nach langer Auseinandersetzung der „Patient Protection and Affordable Care Act“ (PPACA) (in etwa „Gesetz für Patientenschutz und bezahlbare Pflege“), verabschiedet 2010 als Bundesgesetz, in Kraft getreten am 1. Oktober 2013, der Vereinfachung halber und, weil es als zentraler Bestandteil der Politik des 44. US-Präsidenten Barack Obama gilt, meist Obamacare genannt. Das Gesetz sowie weitere Folgegesetze waren in jeder Hinsicht stark umstritten. Die Auseinandersetzung ging auch nach der Verabschiedung und dem Inkrafttreten weiter.

Die grundsätzliche Zielsetzung des Gesetzes ist das sog. „individuelle Mandat“, nachdem alle Bürger der USA verpflichtet sind, individuell eine Krankenversicherung abzuschließen, es sei denn sie sind anderweitig, z.B. durch den Arbeitgeber abgesichert. Ausnahmen gibt es für Angehörige einiger weniger religiöser Gruppen. Es gibt eine Härtefallklausel, die Personen abdecken soll, die nicht wegen ihrer Armut von Medicaid abgesichert sind, sich aber eine Versicherung nicht leisten können. Die privaten Versicherer werden verpflichtet, jeden Patienten anzunehmen und die Versicherung nicht von einer Gesundheitsprüfung und dem Fehlen von Angaben zu Vorerkrankungen abhängig zu machen.

Ein Leistungsgrundbestandteil (Markenlabel „Bronze“) wird für alle Versicherungen verpflichtend eingeführt. Für diesen sind weder Ausgabendeckelungen noch Zuzahlungen zulässig. Darüber hinaus gibt es höherwertige Leistungspakete (Label „Silber“, „Gold“).

Die US-Bundesstaaten hatten ab Ende 2013 Vergleichsportale im Internet einzurichten, auf denen jedes Jahr im November alle in dem jeweiligen Bundesstaat zugelassenen Versicherungsträger ihre Prämien und Leistungen darstellen müssen. Bisher nicht versicherte Bürger können sich für eine Versicherung ab dem Januar des Folgejahres einschreiben. Steuervorteile und Subventionen stehen nur den Bürgern zu, die sich über eines der amtlichen Portale versichern.

Für gering verdienende Versicherte werden Zuschüsse zur Versicherung neu eingeführt und bestehende erhöht. Das bereits existierende Programm, das Kinder gering verdienender Familien versichert, wurde erheblich ausgeweitet.

Die Bundesregierung weitet Medicaid auf alle Personen aus, deren Einkommen unterhalb der Armutsdefinition des Bundes liegt.

25 Staaten haben sich – aus grundsätzlicher Ablehnung der Gesundheitsreform – gegen eine Ausweitung entschieden. Sie werden alle von einer republikanischen Mehrheit regiert. Diese Staaten beteiligen sich auch nicht an den Vergleichsportalen, so dass für ihre Bürger eine Internetseite der Bundesregierung eingerichtet wurde.

Um die private Versicherung aller Bürgerinnen und Bürger zu erreichen, müssen alle diejenigen, die keiner der Ausnahmen unterliegen, ab 2015 das Äquivalent ihrer Versicherungsprämien an den Staat abführen. Das oberste Gericht entschied, dass eine solche Pflicht als Strafe unzulässig sei. Dafür deutete das Gericht dann aber diese Strafe in eine Steuer um und erklärte diese für zulässig.

Wichtige Ergebnisse von Obamacare waren bzw. sind:

• Bis 2019 sollen weitere 32 Millionen Menschen in den Genuss einer Krankenversicherung kommen,
• Menschen mit sehr geringem Einkommen erhalten staatliche Zuschüsse zur Krankenversicherung,
• die Zahl derer, die Medicaid erhalten, soll um 16 Millionen steigen,
• bei vielen Vorsorgeleistungen werden die privaten Zuzahlungen abgeschafft,
• Kinder dürfen bis zum 26. Lebensjahr in der Familienversicherung der Eltern versichert bleiben,
• kleine Unternehmen können erhöhte steuerliche Abzüge geltend machen, wenn sie ihren Arbeitnehmern Versicherungen vermitteln.

Problematische Auswirkungen von Obamacare, an denen sich Kritik und Trumps Gegenmobilisierung gegen Obamacare entzünden konnte, waren und sind:

• Zuzahlungen und Eigenbeteiligung werden für viele Patienten, die versichert sind, teurer.
• Über die Leistungs- und Preisdifferenzierung der verschiedenen Versicherungspakete (Bronze, Silber, Gold) gibt es weiterhin Diskriminierung sowohl hinsichtlich des Einkommens wie hinsichtlich des Behandlungsumfangs durch die Ärzte.
• Die von den Versicherungen zu tragenden Gesundheitsrisiken werden teurer, da sie gezwungen sind, mehr Patienten mit hohem Gesundheitsrisiko aufzunehmen. Diesen Kostensteigerungen versuchen die Versicherer durch weitere Leistungsdifferenzierung zu umgehen bis hin zum Ausstieg aus Obamacare.
• Mindestens 23 Millionen US-Amerikaner werden auch 2019 noch unversichert bleiben, mehrere Dutzend Millionen werden stärker unterversichert sein.
• Während die Versicherer von Kranken individuell nicht mehr Geld verlangen können, können sie von bestimmten Altersgruppen bis zum Dreifachen verlangen und in Gebieten, wo die Bevölkerung durchschnittlich größere Gesundheitsprobleme hat oder die Kosten der Krankenversorgung höher sind, mehr Geld verlangen oder auch gar keinen Gesundheitsschutz anbieten.
• Bei der Einführung der Internetplattformen für den Abschluss von Versicherungen gab es viele technische Schwierigkeiten.

Da Obamacare keine allgemeine staatliche Krankenversicherung ist – ein Ziel, das Obama offensichtlich für undurchsetzbar hielt – ist Obamacare nicht gegen die Kritik und darauf aufbauende Spaltungsdemagogie gefeit, dass relativ besser Verdienende mit geringerem Gesundheitsrisiko Mehrkosten für Ärmere mit höherem Gesundheitsrisiko tragen.

03-6-Trumpcare (American Health Care Act, AHCA)

Der Entwurf zu einem Amerikanischen Gesundheitswesengesetz von 2017 (American Health Care Act of 2017) – Trumpcare – der schließlich nicht mehr zur Abstimmung gestellt wurde, da keine Aussicht auf eine Mehrheit unter den Republikanern bestand, sollte Teile von Obamacare, also Teile des Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) aufheben. Es sollte der erste Teil zu einem dreistufigen Plan der Aufhebung von Obamacare werden.

Dabei sollten Teile von Obamas Patient Protection and Affordable Care Act

• im Rahmen des Bundeshaushaltsplans,
• mit den Bestimmungen der Einzel- und Arbeitgebermandate (Pflicht zum Abschluss von Versicherrungen),
• den Regelungen verschiedener Steuern,
• der Versicherungspflicht für jeden amerikanischen Bürger,
• der Subventionen aus Steuermitteln

abgeschafft

• und das Bundes-Medicaid-Programm

geändert bzw. aufgehoben werden.

In den Jahren ihrer Opposition gegen Obamacare war es den Republikanern nicht gelungen, einen zusammenhängen Gesetzesentwurf zu der in der Tat komplexen Materie des Gesundheitswesens bzw. einer Gesundheitsreform zu entwickeln. Stattdessen hatten sie rund fünfzigmal gegen Gesetzentwürfe Obamas gestimmt, wobei diese Blockade stets am voraussehbaren Veto Obamas scheiterte. Ziel der Republikaner war die Blockade einer Gesundheitsreform und nicht ihre Weiterentwicklung bzw. die Lösung der strukturellen und technischen Probleme des US-amerikanischen Gesundheitswesens.

„Nach einer Hochrechnung des Congressional Budget Office (CBO), des Rechnungshofs des Kongresses, würden bei einer Umsetzung von Trumpcare bereits in 2018 14 Millionen US-Bürger ihre Krankenversicherung verlieren. Bis 2026 würde die Zahl derer, die keine Absicherung haben, auf 52 Millionen anschwellen.

Bliebe Obamacare bestehen, wären es dagegen ‚nur‘ 28 Millionen. (Das Weiße Haus hat, wenig überraschend, die Zahlen der unabhängigen Institution bereits als ‚falsch‘ bezeichnet.)“ (Zeit online, 30.3.2017)

Quellen: Wikipedia; Ministerium für Gesundheitspflege und Soziale Dienste der Vereinigten Staaten (https://www.hhs.gov/regulations/index.html), Zeit online